Pulsed Field Ablation หรือ PFA เป็นนวัตกรรมใหม่ในการจี้ไฟฟ้าหัวใจโดย อาศัยกลไกที่ไม่พึ่งพาอุณหภูมิในการทำลายเนื้อเยื่อหัวใจที่นำไฟฟ้าผิดปกติ แตกต่างจากวิธีดั้งเดิมที่ใช้อุณหภูมิในการทำลายเนื้อเยื่อเฉพาะจุด ยกตัวอย่างเช่นการใช้ความร้อนอุณหภูมิ 40 ถึง 50 องศาเซลเซียส โดยกำเนิดความร้อนจากแรงต้านทานที่เนื้อเยื่อเมื่อปล่อยไฟฟ้ากระแสสลับความถี่สูงจากคลื่นวิทยุไปยังปลายสายจี้ (Radiofrequency Ablation) หรือความเย็นจัด -40 ถึง -60 องศาเซลเซียสจากการระเหยและเปลี่ยนสถานะของก๊าซไนตรัสออกไซด์เหลวกลายเป็นไอภายใต้ความดันผ่านอุปกรณ์ที่เป็นสายจี้หรือบอลลูน (Cryoablation หรือ Cryoballon) ซึ่งเพียงพอในการทำลายเซลล์และเนื้อเยื่อที่นำไฟฟ้าผิดปกติ ทั้งสองวิธีนอกจากปัจจัยเรื่องอุณหภูมิแล้ว การแนบชิดของปลายสายจี้หรือบอลลูนกับเนื่อเยื่อและความมั่นคงของสายจี้ในขณะปล่อยพลังงานหรือความเย็นมีความสำคัญมากต่อความสำเร็จในการทำลายเนื้อเยื่อเฉพาะจุด

PFA อาศัยกลไกการปล่อยกระแสไฟระหว่างขั้วไฟฟ้าสองขั้วของสายจี้ด้วยความต่างศักย์สูงมากในช่วงเวลาสั้นๆ 1500 ถึง 3000 โวลต์ก่อให้เกิดกระแสไฟ 10 ถึง 30 แอมแปร์ซึ่งจะสร้างสนามไฟฟ้าระหว่างสองขั้วไฟฟ้าดังกล่าวมีผลทำให้ผนังเซลล์ในบริเวณนั้นเกิดรูเล็กๆ (elctroporation) ส่งผลให้เซลล์และเนื้อเยื่อในบริเวณดังกล่าวหยุดการทำงานและตายในเวลาต่อมาไม่สามารถกำเนิดหรือนำไฟฟ้าได้อีกต่อไป 

PFA ถูกนำมาใช้ครั้งแรกในการจี้ไฟฟ้าหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial Fibrillation โดยออกแบบอุปกรณ์รุ่นแรกให้สายจี้ประกบเข้ากับปากทางเข้าหลอดเลือดดำปอดในหัวใจห้องบนซ้ายก่อนจะปล่อยสนามไฟฟ้าทำลายเนื้อเยื่อเพื่อปิดกั้นการนำสัญญาณไฟฟ้าจากหลอดเลือดดำปอดที่เป็นตัวจุดชนวนกำเนิดการเต้นผิดจังหวะ รวมถึงบริเวณใกล้เคียงกับปากทางเข้าของหลอดเลือดดำปอดซึ่งมักเป็นพื้นที่ก่อกำเนิดหัวใจห้องบนสั่นพริ้วชนิด Atrial Fibrillation การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่หลายการศึกษาในช่วง 4-5 ปีที่ผ่านมาแสดงให้เห็นว่า PFA กดการกลับเป็นซ้ำของ Atrial Fibrillation ไม่ด้อยกว่าวิธีดั้งเดิมแต่ปลอดภัยกว่าใช้เวลาในการทำหัตถการสั้นกว่า PFA ถูกพัฒนาอย่างต่อเนื่องทั้งวิธีการสร้างสนามไฟฟ้าในรูปแบบต่่างๆ โครงสร้างของอุปกรณ์ที่ใช้ในการจี้ ลำดับการทำงานของเครื่อง รวมถึงนำ PFA ใช้ในการจี้ไฟฟ้าหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดอื่นนอกเหนือจาก Atrial Fibrillation ในอนาคตอีกด้วย

การจี้ไฟห้าหัวใจ Atrial Fibrillation ด้วย PFA มีจุดแข็งที่เหนือกว่าการจี้ไฟฟ้าหัวใจแบบพึ่งพาอุณหภูมิได้แก่ 

1. มีความจำเพาะต่อเนื้อเยื่อหัวใจสูง ไม่ทำลายเนื้อเยื่อระบบประสาทที่อยู่รอบผนังด้านนอกหัวใจได้แก่เส้นประสาทที่ควบคุมการทำงานของกะบังลมลดโอกาสเกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อกะบังลมหลังจี้ไฟฟ้าหัวใจ รวมถึงกลุ่มปมประสาทรอบผนังด้านนอกหัวใจก็มีการบาดเจ็บน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการจี้ไฟฟ้าหัวใจแบบเดิมที่ใช้อุณหภูมิ

2. ความลึกของการทำลายเนื้อเยื่อไม่ลึกมากและกำหนดได้แม่นยำกว่าการจี้ไฟฟ้าหัวใจที่พึ่งพาอุณหภูมิ ลดโอกาสการทะลุของผนังหัวใจห้องบนและการบาดเจ็บของหลอดอาหารที่อยู่ด้านหลังของผนังหัวใจห้องบนซ้าย

3. ใช้เวลาสั้นกว่า ไม่ใช่แค่เวลาทำหัตถาการทั้งหมดที่ลดลงจาก 3-5 ชั่วโมงโดยเฉลี่ยเป็น 1-3 ชั่วโมง แต่เวลาที่สายสวนอยู่ในหัวใจห้องบนซ้าย (LA dwelling time) สั้นลงเหลือเพียง 15-30 นาที ลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างมีนัยสำคัญ

ข้อจำกัดของการจี้ไฟ้ห้าหัวใจ Atrial Fibrillation ด้วย PFA ได้แก่ 

1. ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดมยาให้หลับลึกหรืออาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจโดยทีมวิสัญญีแพทย์ เพราะขณะทำการปล่อยสนามไฟฟ้าผู้ป่วยจำเป็นต้องอยู่นิ่งมากที่สุด อาศัยทีมวิสัญญีแพทย์ร่วมทำหัตถการด้วยทุกครั้ง

2. ค่าการแข็งตัวของเลือดต้องอยู่ในเป้าที่แม่นยำก่อนทำการปล่อยสนามไฟฟ้าเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดไปอุดหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจเช่นเดียวกับการจี้ไฟฟ้าหัวใจที่พึ่งพาอุณหมภูมิ

3. ขณะปล่อยสนามไฟฟ้ามีโอกาสที่เนื่อเยื่อกำเนิดไฟฟ้าปกติจะหยุดทำงานชั่วคราวก่อนกลับมาเป็นปกติหรือปล่อยไฟช้าลงชั่วขณะ ป้องกันได้ด้วยการให้ยากระตุ้นการจ่ายไฟทางหลอดเลือดก่อนปล่อยสนามไฟฟ้าหรือกระตุ้นหัวใจห้องล่างขวาด้วยสายสวน 

4. ผู้ป่วยที่ฝังเครื่องกระตุ้นหรือกระตุกหัวใจอยู่เดิม สนามไฟฟ้าอาจมีผลรบกวนการทำงานของเครื่องได้ 

5. มีรายงานภาวะหลอดเลือดหัวใจหดเกร็งชั่วคราวขณะปล่อยสนามไฟฟ้าได้แต่พบไม่บ่อย อย่างไรก็ตามต้องเฝ้าระวังโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือตันที่ยังไม่ได้รับการขยายหลอดเลือดหรือผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ

ขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยก่อนจี้ไฟฟ้าหัวใจ Atrial Fibrillation ด้วย PFA

• นัดปรึกษาหมอไฟฟ้าหัวใจก่อนว่ามีข้อบ่งชี้ในการจี้ไฟฟ้าหัวใจ Atrial Fibrillation หรือไม่เป็นลำดับแรก บางรายไม่มีข้อบ่งชี้ มีความเสี่ยงสูงจากการทำหัตถการหรือโอกาสสำเร็จต่ำด้วยบริบททางคลีนิกและระยะของโรคก็ไม่จำเป็นต้องจี้ กินยาควบคุมอาการก็เพียงพอ แต่หากมีข้อบ่งชี้การจี้ไฟฟ้าหัวใจ การทำจะได้ประโยชน์ ลดอาการใจสั่นหรือเหนื่อยง่าย ลดการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวฉับพลัน
  
  
• หากมีข้อบ่งชี้ในการจี้ไฟฟ้าหัวใจ หมอไฟฟ้าหัวใจจะเป็นคนแนะนำว่ามีทางเลือกในการจี้ด้วยวิธีไหนและรายละเอียดในการจี้เป็นอย่างไร รายละเอียดการทำหัตถการในห้องสวนหัวใจ โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนรวมถึงแนวทางแก้ไขรักษาอย่างละเอียดให้ผู้ป่วยได้รับทราบและมีโอกาสได้ซักถาม
  
  
• นัดวันทำหัตถการ แนะนำการกินยา ยาที่ต้องงดและการปฏิบัติตัวก่อนถึงวันทำหัตถการ
  
  
• ก่อนทำหัตถการหนึ่งวัน ผู้ป่วยต้องเข้ามานอนโรงพยาบาลเพื่อประเมินลิ่มเลือดในหัวใจห้องบนซ้ายด้วยการกลืนกล้องอัลตราซาวด์ทางหลอดอาหารหรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หัวใจวิธีใดวิธีหนึ่ง หากไม่พบลิ่มเลือด วันรุ่งขึ้นจะสามารถทำการจี้ไฟฟ้าหัวใจได้
  
  
• ทีมวิสัญญีแพทย์จะเข้ามาประเมินผู้ป่วยที่หอผู้ป่วย ซักประวัติ ตรวจร่างกาย อธิบายขั้นตอน ก่อน ขณะ และ หลังทำหัตถการ ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยาที่ใช้และการใส่ท่อช่วยหายใจในห้องสวนหัวใจ
  
  
• อดอาหารและน้ำอย่างน้อย 8 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ เปิดเส้นเลือดที่แขนเพื่อให้น้ำเกลือ เมื่อถึงเวลา ผู้ป่วยจะถูกนำส่งมาที่ห้องสวนหัวใจ ห้องสวนหัวใจจะมีเตียงเล็กๆให้ผู้ป่วยขึ้นไปนอน มีกล้องเอกซเรย์ขนาดใหญ่หมุนรอบเตียง พยาบาลจะพาผู้ป่วยขึ้นนอนบนเตียง ติดอุปกรณ์ที่หน้าอกและหลัง ทำความสะอาดขาหนีบทั้งสองข้างด้วยยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ ปูผ้าเจาะกลางที่ขาหนีบข้างขวาและคลุมตัวผู้ป่วยทั้งหมด ทีมวิสัญญีแพทย์จะคอยดูแลและพูดคุยก่อนทำให้ผู้ป่วยหลับลึก ขณะทำหัตถการผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บหลับไป เมื่อตื่นขึ้นมาอีกครั้งหัตถการจะเสร็จสิ้นแล้ว อาจรู้สึกแน่นหรือปวดบริเวณหน้าอกและขาหนีบข้างขวาได้เล็กน้อย
  
  
• ขั้นตอนของหัตถการขณะผู้ป่วยหลับเป็นดังต่อไปนี้ หมอไฟฟ้าหัวใจฉีดยาชาที่ขาหนีบข้างขวา จากนั้นใช้เข็มเจาะเลือดผ่านเส้นเลือดดำใหญ่ที่ขาหนีบเมื่อดูดได้เลือดแล้ว จะใส่ลวดขนาดเล็กผ่านเข็มเข้าไปในหลอดเลือดดำ เอาเข็มออก คาลวดไว้ ก่อนจะนำปลอกสั้นร้อยผ่านลวดเพื่อนำปลอกสั้นเข้าไปในหลอดเลือดก่อนจะนำลวดออก ผู้ป่วยจะมีปลอกสั้นคาไว้ที่หลอดเลือดเป็นทางผ่านของสายสวนเข้าไปที่หัวใจ สายสวนต่างๆจะถูกวางไว้ในหัวใจเพื่อตรวจจับการนำไฟฟ้าจากข้างในหัวใจ จากนั้นอุปกรณ์จะถูกนำผ่านจากหัวใจห้องบนขวาไปหัวใจห้องบนซ้ายผ่านผนังกั้นส่วนที่บางที่สุดโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่าน กำกับตำแหน่งเข็มด้วยกล้องเอกซเรย์และอัลตราซาวด์เพื่อให้ได้ตำแหน่งการแทงเข็มที่แม่นยำและลดความผิดพลาด เมื่อแทงผนังกั้นสำเร็จ ผู้ป่วยจะได้รับยาละลายลิ่มเลือดผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลายเพื่อปรับระดับค่าการแข็งตัวของเลือดให้ได้ตามเป้า แพทย์จะใช้สายสวนหัวใจความละเอียดสูงสร้างแผนที่ระบบไฟฟ้าหัวใจในหัวใจห้องบนซ้ายและหลอดเลือดดำปอดที่เทเข้าหัวใจห้องบนซ้ายทุกเส้น กายวิภาคจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย เมื่อสร้างแผนที่ไฟฟ้าเสร็จสิ้น สายที่ใช้จี้ไฟฟ้าหัวใจจะถูกวางรอบปากทางเข้าหลอดเลือดดำปอดทุกเส้นก่อนปล่อยสนามไฟฟ้าเพื่อทำลายเนื้อเยื่อหัวใจเฉพาะที่ปิดกั้นการนำสัญญาณไฟฟ้าจากหลอดเลือดดำปอดที่จุดชนวนรวมถึงบริเวณใกล้เคียงกับปากทางเข้าของหลอดเลือดดำปอดที่เป็นพื้นที่ก่อกำเนิดหัวใจห้องบนสั่นพริ้วชนิด Atrial Fibrillation เมื่อทำเสร็จ สายจี้ อุปกรณ์และสายสวนหัวใจทุกเส้นจะถูกถอดออกจากร่างกายรวมถึงปลอกสั้นที่หลอดเลือดดำทีขาหนีบ ผู้ป่วยจะได้รับยาต้านฤทธิ์การละลายลิ่มเลือดและทำการกดแผลที่ขาหนีบจนเลือดหยุดไหลก่อนจะปิดแผลด้วยผ้าปิดแผลแบบกดและทับอีกชั้นด้วยหมอนทรายขนาดเล็ก ทีมวิสัญญีแพทย์จะทำให้ผู้ป่วยเริ่มกลับมาตื่นและรู้สึกตัว พยาบาลในห้องสวนหัวใจจะช่วยเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากเตียงมาที่เปลและนำส่งมาที่ CCU มีหมอนทรายเล็กๆกดทับผ้าปิดแผลที่ขาหนีบต่ออีก 4 ชั่วโมงห้ามลุกจากเตียงหรือขยับขาอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
  
  
• ที่ CCU เอาน้ำเกลือออกและสามารถกินข้าวได้ เมื่อครบ 4 ชั่วโมง จะเอาหมอนทรายออกและเปิดทำแผลด้วยยาฆ่าเชื้อก่อนปิดด้วยแผ่นปิดแผลแบบกันน้ำบางๆที่ขาหนีบ เมื่อครบ 6 ชั่วโมงสามารถลุกจากเตียงไปเข้าห้องน้ำเองได้ วันรุ่งขึ้นหากไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถกลับบ้านได้
  
  
• แผลที่ขาหนีบมีเพียงรอยเจาะเลือดเล็กๆด้วยเข็ม ไม่มีการใช้มีดผ่าตัดแต่อย่างใด วันรุ่งขึ้นสามารถแกะผ้าปิดแผลออกและอาบน้ำโดนน้ำได้ รอยช้ำสามารถเกิดได้รอบรอยเจาะเลือดและหายเองได้ในเวลา 1-3 เดือน งดออกกำลังหรือยกของหนักสองสัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล หมอไฟฟ้าหัวใจจะนัดติดตามอาการโดยปกติหนึ่งสัปดาห์

รายละเอียดและนัดหมาย: นพ.วิพัชร พันธวิมล (ว.25349)  อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ